O que é coparticipação
Coparticipação é a parte que o beneficiário paga quando usa determinados serviços do plano. Ela vem além da mensalidade e é limitada por percentuais e tetos definidos em contrato. Com ela, a operadora consegue oferecer mensalidades menores, porque parte do custo fica com quem usa mais. Nos planos PME da Amil para Campinas, todos os produtos têm coparticipação. A empresa escolhe entre duas opções, e cada uma tem tabela de preços própria.
Coparticipação parcial
Na parcial, a cobrança por uso vale apenas para terapias: fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicoterapia e terapia ocupacional. O percentual é de 40%, com limite por sessão que varia de R$ 60,00 a R$ 100,00 conforme o plano. Consultas eletivas, pronto-socorro, exames, procedimentos e internações não têm coparticipação.
É a opção de quem quer previsibilidade. A mensalidade é mais alta, mas consultas e exames de rotina não geram cobrança extra. Costuma fazer sentido para grupos com crianças pequenas, gestantes, pessoas em acompanhamento de doenças crônicas ou beneficiários mais velhos.
Coparticipação completa
Na completa, a cobrança vale também para consultas, pronto-socorro, exames, procedimentos e internação. Em troca, a mensalidade fica cerca de 25% menor que a da parcial no mesmo plano e na mesma faixa etária. Por exemplo, uma família de 4 pessoas no Bronze SP Mais enfermaria (3 a 4 vidas, não MEI) paga R$ 898,73 por mês na parcial e R$ 674,07 na completa.
Cada uso tem um teto. No Bronze SP Mais, uma consulta eletiva gera no máximo R$ 30,00 de coparticipação, e uma internação, R$ 180,00. Para grupos jovens, que usam o plano poucas vezes por ano, a economia na mensalidade costuma superar o que se paga por uso.
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Pedir cotação WhatsAppLimites de coparticipação por plano (PME)
A tabela abaixo mostra o percentual e o valor máximo cobrado por item em cada plano comercializado na região de Campinas:
| Grupo de procedimentos | Vale na | % | Bronze SP Mais | Prata e Ouro | Platinum | S380 e S450 | S750 | Black I e S2500 | Black II e S6500 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas eletivas e em clínicas | Completa | 30% | 30,00 | 30,00 | 55,00 | 30,00 | 55,00 | 90,00 | 100,00 |
| Consultas em pronto-socorro | Completa | 40% | 80,00 | 90,00 | 130,00 | 90,00 | 130,00 | 200,00 | 220,00 |
| Exames básicos | Completa | 30% | 20,00 | 25,00 | 35,00 | 25,00 | 35,00 | 45,00 | 50,00 |
| Exames especiais | Completa | 30% | 100,00 | 110,00 | 130,00 | 110,00 | 130,00 | 150,00 | 160,00 |
| Procedimentos básicos | Completa | 30% | 35,00 | 60,00 | 60,00 | 60,00 | 60,00 | 80,00 | 100,00 |
| Procedimentos especiais | Completa | 30% | 140,00 | 150,00 | 170,00 | 150,00 | 170,00 | 200,00 | 220,00 |
| Fisioterapia | Parcial e completa | 40% | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 100,00 |
| Fonoaudiologia | Parcial e completa | 40% | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 100,00 |
| Nutrição | Parcial e completa | 40% | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 100,00 |
| Psicoterapia | Parcial e completa | 40% | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 100,00 |
| Terapia ocupacional | Parcial e completa | 40% | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 100,00 |
| Internação (valor fixo por internação) | Completa | — | 180,00 | 220,00 | 400,00 | 220,00 | 400,00 | 550,00 | 600,00 |
Fonte: regras de coparticipação do material Amil Saúde Interior I – PME. A opção “completa (40%)” para consultas e exames vale apenas para Bronze PR, S380, S450 e S750 nos estados MG, PR, SC e RS. Ela não se aplica a contratos de São Paulo.
Como calcular a coparticipação de um atendimento
A conta é feita sobre o valor do procedimento, com limite pelo teto do plano. Vale o menor valor entre o percentual e o teto. Veja três exemplos no Prata com coparticipação completa:
- Consulta eletiva de R$ 80,00: 30% seriam R$ 24,00, abaixo do teto de R$ 30,00. O beneficiário paga R$ 24,00.
- Consulta eletiva de R$ 200,00: 30% seriam R$ 60,00, mas o teto é R$ 30,00. O beneficiário paga R$ 30,00.
- Internação: valor fixo de R$ 220,00 por internação, qualquer que seja o custo dela.
O valor considerado em cada procedimento é o informado pela operadora no extrato de utilização.
Coparticipação na adesão
No plano coletivo por adesão Amil Saúde – SP, as opções se chamam coparticipação parcial e coparticipação total. A lógica é a mesma: na parcial, só as terapias têm cobrança; na total, consultas, exames, procedimentos e internações também têm.
| Procedimento | Parcial – Bronze SP Mais, Prata e Ouro | Parcial – Platinum | Total – Bronze SP Mais | Total – Prata e Ouro | Total – Platinum |
|---|---|---|---|---|---|
| Consultas eletivas | — | — | 30% até R$ 30,00 | 30% até R$ 30,00 | 30% até R$ 55,00 |
| Consultas em PS | — | — | 40% até R$ 80,00 | 40% até R$ 90,00 | 40% até R$ 130,00 |
| Exames básicos | — | — | 30% até R$ 20,00 | 30% até R$ 25,00 | 30% até R$ 35,00 |
| Exames especiais | — | — | 30% até R$ 100,00 | 30% até R$ 110,00 | 30% até R$ 130,00 |
| Procedimentos básicos | — | — | 30% até R$ 35,00 | 30% até R$ 60,00 | 30% até R$ 60,00 |
| Procedimentos especiais | — | — | 30% até R$ 140,00 | 30% até R$ 150,00 | 30% até R$ 170,00 |
| Fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicoterapia e terapia ocupacional | 40% até R$ 60,00 | 40% até R$ 70,00 | 40% até R$ 60,00 | 40% até R$ 60,00 | 40% até R$ 70,00 |
| Internação** | — | — | R$ 180,00 | R$ 220,00 | R$ 400,00 |
** Na adesão, há coparticipação quando a internação psiquiátrica passa de 30 dias, contínuos ou não, a cada 12 meses. A coparticipação é de 50% ou o percentual máximo definido pela ANS sobre as despesas da internação psiquiátrica.
Isenção temporária na adesão. Pelo material da adesão, quem escolhe o Bronze fica isento de coparticipação no Espaço Amil Saúde e na rede Amil Total Care, inclusive em consultas eletivas e de PS. Os planos Prata SP, Ouro, Ouro II e Platinum também têm isenção na rede Amil Total Care para consultas, exames, procedimentos e internação. É um benefício comercial por tempo limitado, que a operadora pode suspender a qualquer momento. As condições são confirmadas na proposta de adesão.
Parcial ou completa: como decidir
Algumas perguntas ajudam na escolha:
- Com que frequência o grupo vai ao médico? Poucas consultas por ano favorecem a completa. Acompanhamento frequente favorece a parcial.
- Há gestantes ou planejamento de gravidez? Pré-natal, exames e parto somam vários usos. A parcial dá mais previsibilidade.
- Há tratamentos contínuos, como fisioterapia ou psicoterapia? As terapias têm coparticipação nas duas opções. A diferença está nas consultas e nos exames.
- A empresa vai bancar o plano? Se a empresa paga a mensalidade e o funcionário paga a coparticipação, a completa reduz o custo fixo da empresa.
Na cotação, a corretora simula as duas opções para o seu grupo. Veja os valores nas tabelas Amil Campinas.